Superar os limites impostos pela forma de estruturar o Estado – em áreas (segurança, saúde, educação, meio ambiente, energia, trabalho etc.) e níveis de atuação (federal, estadual, municipal) – e conceber modelos de ação e prestação de serviços públicos que favoreçam a integração intersetorial e intergovernamental: eis algumas das estratégias para melhor responder às demandas dos cidadãos. Isso porque nem sempre os problemas apresentados pela sociedade são compatíveis com as estruturas governamentais. Pelo contrário, a maior parte dos problemas apresenta aspectos que envolvem diversas áreas. Acrescente-se, ainda, que é preciso atender de forma integral o cidadão. Essa é a lógica que orienta a gestão por programas realizada pelo Plano Plurianual (PPA): os programas são desenhados para resolver problemas colocados pela sociedade; cabe às estruturas governamentais organizarem-se para dar solução a esses problemas. Ações em parceria podem otimizar o uso dos recursos públicos e proporcionar ganhos de eficiência e efetividade. Exigem, no entanto, habilidade técnica, gerencial e de articulação política.

A revista sp.gov selecionou duas ações em andamento no Estado que ilustram os desafios e os benefícios da abordagem integrada – seja intersetorial ou intergovernamental. Criados para enfrentar problemas diferentes, os exemplos têm na parceria uma condição fundamental para a obtenção de bons resultados.

Projeto Água Limpa

A grande maioria dos municípios paulistas já conta com rede coletora de esgotos implantada em sua área urbana. O mesmo não acontece, no entanto, em relação ao sistema de esgotamento sanitário. Em muitos municípios de pequeno porte não há tratamento dos esgotos coletados. Os mananciais que cruzam as cidades são atingidos por esgoto bruto, o que polui a água dos rios e dá origem a focos de proliferação de doenças.

Visto sob um único ângulo, este seria um problema a ser enfrentado pela Secretaria de Energia, Recursos Hídricos e Saneamento – a quem cabe desenhar e implementar políticas públicas de recuperação e conservação de recursos hídricos do Estado – e pelos próprios municípios, que têm a atribuição de desenvolver e administrar projetos de saneamento. Com o projeto Água Limpa, no entanto, desenhou-se uma solução que envolve também a Secretaria Estadual da Saúde.

“Elaboramos um diagnóstico dos sistemas de saneamento em municípios de até 30 mil habitantes não-atendidos pela Sabesp e verificamos que cerca de cem deles poderiam ter suas deficiências resolvidas, no curto prazo, por meio de projetos relativamente simples, pouco onerosos. Trata-se da construção de pequenas lagoas de estabilização, interceptores, emissários, estações elevatórias”, explica o engenheiro Marcio Corrêa Ribeiro, do Departamento de Águas e Energia Elétrica (DAEE), que coordena o projeto. O DAEE, órgão vinculado à Secretaria de Energia, Recursos Hídricos e Saneamento, dispõe de larga experiência na prestação de assistência técnica aos municípios paulistas. “Muitos municípios chegaram a mandar fazer projetos na área de saneamento, mas não conseguiram viabilizá-los, por falta de recursos disponíveis para iniciar as obras. Ficaram paralisados”, prossegue. Os recursos, neste caso, vieram da pasta da Saúde, oriundos do Tesouro estadual. “A Organização Mundial de Saúde divulga um dado clássico sobre o assunto: para cada R$ 1 investido em saneamento, economizam-se R$ 4 em gastos com saúde, graças à redução de atendimentos e internações”, informa Ribeiro. No Brasil, recursos federais administrados pelo Ministério da Saúde já vinham sendo aplicados em ações de saneamento em municípios de pequeno porte, por meio de convênios firmados com a Fundação Nacional de Saúde (Funasa).

No caso do projeto Água Limpa, viabilizaram-se os recursos para as obras através de termos aditivos aos convênios do SUS, firmados entre a Secretaria da Saúde e as prefeituras. “Aprimorando-se o diagnóstico inicial, foram selecionados 36 municípios para se beneficiarem imediatamente do projeto. Os convênios foram assinados em maio de 2005. Mas o interesse foi muito grande, e outros 26 já se integraram ao conjunto. Destinaram-se R$ 65 milhões do orçamento da Saúde, a fundo perdido, para as ações de saneamento. Em 23 municípios há obras em andamento, e os resultados virão muito rapidamente, pois são projetos de seis a doze meses de execução”, diz o coordenador. Em breve, portanto, será possível medir os efeitos dessa ação, que podem ser diversos: melhoria da qualidade do ambiente, melhoria dos indicadores de saúde pública (como redução de mortalidade infantil), aumento do IDH dos municípios afetados. Estima-se que cerca de 1,2 milhão de cidadãos paulistas serão beneficiados.

A “engenharia” institucional do Água Limpa potencializa as atribuições dos parceiros. As prefeituras cedem os terrenos, obtêm as licenças ambientais, elaboram os projetos de engenharia, licitam as obras. A Secretaria da Saúde libera os recursos para a realização das obras, previstos nos aditivos ao convênio do SUS. O DAEE dá suporte técnico aos municípios. “O prefeito, o secretário de Energia e o superintendente do DAEE firmam um Acordo de Compromisso e Parceria, que estabelece as responsabilidades de cada um. A partir daí, a ação do governo do Estado é descentralizada. Órgãos regionais da Saúde e do DAEE atuam na implementação dos projetos. Estamos estruturando também um treinamento para agentes municipais, para qualificá-los na operação do novo sistema de tratamento e assim garantir sua conservação”, explica Marcio Ribeiro.

Para ilustrar as vantagens de tratar os problemas por meio de parcerias e em conjunto, o coordenador dá um exemplo do município Américo de Campos, localizado no norte do Estado: “A prefeitura tinha avançado bastante: estava com o projeto de engenharia aprovado, havia obtido a licença ambiental. A pesquisa inicial de preços da licitação para a construção de emissários, estação elevatória e uma lagoa de estabilização previa um gasto de R$ 700 mil. As obras foram contratadas por R$ 594.410, e serão financiadas com os recursos do projeto. A quantia economizada permanece reservada para obras de saneamento, e pode ser revertida para obras em outros municípios engajados no Água Limpa”.

Marcio Ribeiro destaca que a adequada “engenharia” institucional do projeto favorece sua implementação. Enfatiza, no entanto, a importância de a iniciativa integrar o leque de ações do Plano Plurianual: “O Água Limpa está no PPA 2004-2007 e foi adicionalmente selecionado como prioritário. Há uma união de esforços dentro do governo para concretizar as ações no menor tempo possível”.

Ao comentar as melhorias a serem feitas no Água Limpa, o coordenador do projeto cita a necessidade de se investir mais em bancos de dados, para obter indicadores que permitam aperfeiçoar o planejamento. Segundo ele, por ser o saneamento uma atribuição dos municípios, os Planos de Bacia Hidrográfica historicamente não se aprofundam na questão. Essa é uma limitação que deve ser superada, e o êxito de projetos como o Água Limpa constitui um bom estímulo.

Programa Bem-Me-Quer

Em operação desde 2000, o programa Bem-Me-Quer, desenvolvido pela Secretaria Estadual da Segurança Pública, integra diferentes áreas de ação do Estado. Seu foco é a melhoria do atendimento a vítimas de violência sexual – mulheres e crianças, em sua maioria. Na mesma ação, estão a Secretaria da Saúde, por intermédio do Centro de Referência de Saúde da Mulher (o Hospital Pérola Byington) e a Secretaria de Assistência e Desenvolvimento Social.

“Era comum representantes de organizações da sociedade civil de defesa da mulher criticarem a ação do Estado nestes casos, afirmando que as vítimas de violência eram novamente ‘agredidas' nas delegacias, por serem atendidas de forma impessoal e indiferente, em geral por homens. Além do mais, ainda que procurassem uma delegacia, fizessem um boletim de ocorrência e um exame de corpo de delito no IML, muitas vítimas não seguiam o caminho esperado para estes casos – dirigir-se ao hospital”, conta Anelise Botelho, coordenadora do programa e hoje também presidente do Conselho Estadual da Condição Feminina.

O programa Bem-Me-Quer buscou criar condições para que as equipes multidisciplinares envolvidas no atendimento ao problema trabalhassem juntas, e de forma mais eficiente. Acompanhar atualmente a trajetória de uma vítima de violência sexual permite compreender os avanços proporcionados pelo programa no município de São Paulo.

Agredida, a vítima deve procurar a delegacia mais próxima. “Infelizmente, muitas mulheres têm medo e vergonha de ir à polícia”, diz Anelise, “mas as ações de humanização do atendimento ajudam a combater essa resistência”. Na delegacia, a vítima caracteriza a agressão que sofreu. Identificada a violência sexual, a equipe da delegacia entra em contato por telefone com uma central de atendimento, que por sua vez aciona uma equipe de policiais civis que trabalha dentro do Hospital Pérola Byington. A coordenadora diz que todas as delegacias da capital foram informadas do serviço, e os funcionários receberam treinamento.

Enquanto se conclui o BO, a equipe desloca-se até a delegacia em uma ambulância adaptada, para buscar a vítima e trazê-la para o hospital. “Nem parece uma ambulância. Foram retirados a maca, o oxigênio e os aparelhos. É uma salinha de estar, com poltronas”, destaca a diretora do Pérola Byington, Zeni Rose Toloi. A coordenadora Anelise informa que há sete ambulâncias em operação, e que este foi um dos poucos aspectos do programa que exigiram investimento. “Para adaptar os veículos, contamos com o apoio da Polícia Militar.”

Quando a vítima chega ao hospital, ainda permanece sob os cuidados da equipe da Secretaria da Segurança Pública. Em um setor reservado, funciona durante 24 horas por dia um posto do Instituto Médico-Legal, da Polícia Técnico-Científica. Os peritos fazem o exame de corpo de delito e encaminham a perícia. “A vítima entra e sai de salas, da Segurança para a Saúde. Ela é atendida de forma integral”, explica a coordenadora.

O passo seguinte cabe à equipe multidisciplinar da Saúde. A vítima recebe, por exemplo, atendimento de emergência contra Aids, sífilis e hepatite – doenças sexualmente transmissíveis. “A medida é fundamental, porque até 72 horas depois da violência é possível evitar o contágio”, explica a diretora Zeni. “No hospital, a pessoa violentada recebe doses dos retrovirais que combatem as doenças que podem ser transmitidas pelo contato sexual." A paciente é então atendida por psicólogos e assistentes sociais, que compõem a equipe do hospital. Segundo a diretora, essa ação tem continuidade. Muitas vítimas recebem tratamento prolongado, voltam muitas vezes ao Pérola Byington. Há casos de o atendimento ser estendido a familiares.

“Nesta etapa, contamos também com a parceria da Secretaria de Assistência e Desenvolvimento Social”, ressalta a coordenadora Anelise. As redes de assistência (das quais participam organizações não-governamentais) acompanham algumas dessas vítimas, em seus bairros. Anelise destaca a parceria que o Bem-Me-Quer estabeleceu com a Procuradoria Geral do Estado, “que recebe e prioriza as denúncias encaminhadas através de documento elaborado pela assistente social, orienta a vítima e dá prosseguimento ao caso, direcionando-o, muitas vezes, à Defensoria Pública”.

A diretora do hospital defende a parceria, sem a qual não haveria em um mesmo local o atendimento médico imediato, a segurança proporcionada pelos policiais e a rapidez nos laudos da perícia, necessários para que se encaminhem ações na Justiça. A equipe das duas secretarias reúne cerca de quarenta profissionais, dentre eles médicos, psicólogos, auxiliares e assistentes. Só da Segurança, há sete peritas médicas, quatro auxiliares e seis investigadoras.

A coordenadora é uma entusiasta: “O programa é inovador do ponto de vista da gestão porque reúne em um mesmo local segurança, saúde e assistência”. Não é a cidadã que se desloca de órgão em órgão para ser atendida; o Estado redesenha sua ação para suprir as necessidades dela, de forma mais humanizada e especializada. Depois da implantação do programa, aperfeiçoaram-se os mecanismos de coleta e sistematização dos dados sobre o problema.

Quando o programa começou, contabilizavam-se cerca de dois ou três atendimentos diários. Atualmente, o número cresceu muito. Só em 2004, o Bem-Me-Quer realizou 5611 atendimentos. “A tendência é que todas as ocorrências registradas sejam encaminhadas ao Pérola Byington”, explica a coordenadora, “mas nem todos os atendimentos médicos a vítimas de violência sexual, prestados pelo hospital, originam-se de ações policiais”. Há pessoas que procuram diretamente o Pérola Byington e preferem não envolver a polícia.

Por ser uma parceria, o programa exigiu o amadurecimento de profissionais de diversas áreas, que atuam de forma complementar e integrada. Os peritos do IML e investigadores trabalham dentro do hospital, cuja cultura é diferente. As equipes policiais especializaram-se em atendimento a vítimas de violência sexual, e têm muito a aprender com médicos, psicólogos e assistentes sociais.

Após cinco anos, o Bem-Me-Quer atravessa um momento de avaliação. “Estamos refletindo se é possível expandi-lo para outras regiões do Estado, seguindo o mesmo modelo”, diz a coordenadora, e explica: “Faz parte da estrutura do programa a ação de médicos do IML no hospital que presta atendimento. Mas nem sempre isso é viável em regiões do Interior, que contam com um número limitado desses profissionais, o que torna impossível o deslocamento”. Outro gargalo é o atendimento psicológico, que, por ser mais longo, exige o emprego de grande número de profissionais.

Há ações semelhantes em outras regiões do Estado. É o caso do PAI – Protocolo de Ações Integradas em Atendimento à Vítima de Violência Sexual, implantado na região de Sorocaba, e que recebeu este ano o Prêmio Mario Covas.